インシデントレポートの提出が多い会社は有能!!インシデントレポートが大切な理由

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こんにちは。まりちゃんです。

あなたの会社には
インシデントレポートってありますか?

仕事中に業務内容で
ヒヤッとしてハッとしたり
すでに間違った事を
やらかしてしまっていたり
これは!?どうなの??
って事を発見してしまった時。

どんなふうに対応していますか?

闇に葬る・・・。

って声が聞こえてきそうですが
まぁ、それもありの事もありますが

ないか・・・。

私も根本的な性格はどちらかと言うと
まっ。いっか!!派なのですが・・・

医療関係では特に
まっ。いっか!!
は通用しませんので。

人が死んでしまいますからね

インシデントレポートを活用すると
みんなが失敗しがちな事や
職場の問題点が明らかになり共有できます

効率が悪い業務の見直しができ
業務改善につながり
何より職員の仕事への取り組み方の
意識が高まります。



こんな人に読んでもらいたい

・会社で問題が起こった時に対策せずにそのままになっている
・会社にマニュアルがなく不安
・インシデントレポートの書き方がわからない
・インシデントレポートは書いているが運用の仕方がわからない




インシデントレポートとは

・インシデント=好ましくない出来事・事件
・レポート=報告書

好ましくない出来事に対する報告書という意味です。

インシデントレポートと言うと
医療関係では当たり前に使われていますが
もともとは建設会社や交通関係の会社から始まっています。

時々ニュースでも流れますよね?
電車の運転手が
居眠り運転をして
停車駅を通過してしまった。
これは重大インシデントとして
対応して調査しています。

聞いた事ないですか?

インシデントレポートを書く目的


「ハインリッヒの法則」を知っていますか?

1920年代にアメリカの損害保険会社に勤務していた
ハーバード・ウィリアム・ハインリッヒがある工場で発生した数千件の労働災害を調査。1931年に発行された著書の中でまとめられた重大事故発生に関する法則のことです。

1件の重大事故の背後には、
重大事故に至らなかった
29件の軽微な事故が隠れており
さらにその背後には
事故寸前だった300件のヒヤリハット
が隠れている。

という事は
300件のヒヤリハットを解決していけば
1件の重大事故を防げるということです。

インシデントレポートの目的

・インシデントが起こった背景を客観的に分析し再発防止につなげる
・アクシデントにつながる事を防ぎ次に起こる事故を防ぐ
・誰もが起こしてしまう可能性がある事例を共有する
・話し合いで意見を出し合いみんなで対策を考える事で安全に活かす事ができる
・「こんな事があったからみんな気をつけてね!」といったように職員全員への注意喚起の意味でもある

インシデントレポートは反省文や始末書ではない

人はミスを犯す生き物です。
「私、失敗しませんから」
医療系のドラマで有名なセリフがありますが
人はうっかりミスを犯してしまします。

ミスを犯したときの人の心理は

「隠したい」

と思うのがごく正常な普通の反応です。

誰でも自分は失敗したくないし、失敗したことを人に知られたくないものです。
そして、ミスを犯したことを報告することは

とても勇気がいる事でもあります。

ましてや、
とても恐ろしい先輩や上司に報告するなんて

もう闇に葬りたいと思ってしまいますよね・・・。

決して間違ってはいけない事は
インシデントレポートは始末書や反省文ではない
と言う事です。

絶対に始末書のように運用してはダメです。

私が、今の会社に転職してきた時の話ですが

この会社では
インシデントレポートは
ミスを犯した職員の吊し上げでしかありませんでした。

パワハラ部長は
部下が失敗するたびに
「これ!インシデントだからね!!インシデント書いて!」
なんて当たり前に言っていて
インシデントの話し合いは
話し合いでもなんでもなく
ただ当事者を責めるだけの場でした。

あまりにも勘違いしている話し合いに

「ちょっといいですか!?」

新入りの私は
でしゃばりすぎですが、意見せずにはいられませんでした。

「このやり方は間違っている
インシデントレポートと言うものは
反省文でも始末書でもない!!」

みんなの驚いたような表情と
安堵の顔をしてくれたのが
印象に残っています。

もしくは、そんな意見を言えば
あなたが吊し上げられちゃうよ!!
という同情のまなざしだったかもしれませが・・・。

医療、福祉関係の会社でこの認識?!

なんて会社に来てしまったんだろうと
途方に暮れました。

パワハラ部長記事👇よかったら見てください

パワハラ対処法と怒りのコントロール

あなたの職場の
経営者や上司がどうにもならない場合は
職場には依存せずに転職してしまうと言うのも
良き未来への選択だと思いますよ。

看護師の転職についてはこちらのブログで分かりやすく紹介されています
ハチさんのブログ👇

【Ns歴5年本音で解説】看護師転職サイトの選び方&ランキングベスト3【複数登録比較が吉】

看護師ブログ紹介記事もおすすめ👇

【保存版】一度は読むべき看護師ブロガー46選【雑記・特化・面白い・爆笑系ブログを一挙紹介】

また、

インシデントの報告の目的は
事実を報告することだけが目的ではありません。

最も大事なことは

あなたの今いる職場の環境が
いつでも
どんなときでも
どんなささいなことでも
全てをすぐに報告できる環境かどうか
もしそうではなかったら
いつでも報告できる環境を作る事が目的
なんです。

インシデントとアクシデントの違い

インシデント事故発生前の事
大きな事故が起きる前で気が付き
事故を未然に防げた状態の事
アクシデント事故発生後の事
大きな事故が起こってしまい
他者に重大な被害を与えてしまった状態

インシデント
(例)Aさんに服用させるはずの薬をBさんに服用させてしまったが
薬の内容からBさんの身体に影響を及ぼすことがなかった。

アクシデント
(例)Aさんに服用させるはすの薬をBさんに服用させてしまった。
BさんはAさんの薬を服用した事で致死的な影響を受けてしまい
Bさんの血圧が急激に低下し意識状態が悪化してしまった。

この2例の違いがわかりますか?
身体に影響を及ぼしたか及ぼさなかったかです。

インシデントが発生した場合の手順

①報告:インシデントに関与したスタッフがレポートを作成する
・現場の責任者や管理者に報告し提出する
②分析:・フィードバック(振り返り)が重要
・フィードバックを軽視すると同じ事を繰り返してしまう
③対策:話し合い
・なるべく全員参加
・業務時間内に15分程度話し合いの時間を確保する
・インシデントレポート提出者が内容を読む
・当事者を含めなるべく多くの職員が意見を発言する
・対策を検討する
④評価:対策を実施ししてみてどうだったか結果を評価する

上記の一連の動作の
どれかひとつでも途絶えてしまうと
全く無意味
なものになってしまいます。

ただ、レポートを書いて提出するだけでは
書いても無駄になってしまいます。

インシデントレポートの書き方


1,6W1Hを意識した文章にする

1W:When いつ?
2W:Whereどこで?
3W:Whoだれが?
4W:Whomだれに?
5W:Whyなぜ?
6W:What何を?
1H:Howどのように?

2,発生した事実を把握する
3,その前後関係、背景、患者への影響をさまざまな角度でみつめ直す
4,複数の関係者からヒヤリングする

事実を正確に把握することが大切で
記憶が清明なうちに作成・提出します。

時間が経過してからの作成すると
・発生した現場の状況が変わってしまう
・曖昧な内容の報告になってしまう
・複数の人が関与したインシデントは内容がすり替わってしまう

インシデントレポートのテンプレートの一部は
こちらのサイトで詳しく紹介してます👇
ヒヤリハット報告書(様式・書式・テンプレート)の無料ダウンロード

ヒヤリハット報告書(様式・書式・テンプレート)の無料ダウンロード

厚生労働省(インシデント・アクシデント報告書はこちら👇

https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/seikatsuhogo/tannokyuuin/dl/5-3-5.doc

ヒューマンエラー、人はなぜ間違えるのか?意識を高めるおすすめ本はこちら👇

レポートは提出すればするほど良い

インシデントレポート数が多いと
事件がよく起こっているから
危険な会社
というわけではありません。

全くその逆で
インシデントレポート件数が多い会社ほど
良い会社と言えます。

上記でも述べましたが

300件のインシデントの提出で1件の重大事故が防げます!!

レポート件数が多いほど
みんなが職場の問題点に気が付き
対策を話し合い改善策がみつかる事になります。

それだけ職場の問題点を意識して
仕事に取り組んでくれていると言う
プラスの意識を持ち
インシデントレポート数が多い職員ほど
管理職であるあなたは
提出した部下を褒めるべきなのです。

まとめ

インシデントレポート活用の目的とは
重大な事故を未然に防ぐ事です。

また、あなたの働いている環境を
どんなささいなことでも
いつでもすぐに報告できる環境にする事が目的です。

決して始末書や反省文として扱い
当事者を責めてはいけません。

職員全員で問題点を認識し
対策を考え業務改善につなげます。

そうする事で職員全員の仕事への取組みの意識が高まります。

いつも働いている職場が

みんなが安心して働ける職場環境であることが

なにより良い会社といえます。

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まりちゃん

まりちゃん

42歳女性。看護師22年目現役看護師です。趣味は23歳か始めたサーフィン。中1反抗期娘と小4暴れん坊息子の子育て奮闘中。子供たちは生まれてからずっと反抗期。2匹の(4歳)ミニチュアダックスフンドと同居。トイレトレーニングも失敗しかなりの吠え癖あり。遊漁船経営の自由人の夫一人。働きながら子育てし、忙しさに追われながらも日々何かを感じ同じ悩みをもつあなたと共感し、みんなが楽しく過ごしていけますように。知識経験を生かしあなたの人生に少しでもプラスになる良い情報発信していきます!

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